Obrazac broj 3

EVIDENCIJA O POVREDAMA NA RADU

Poslovno ime ili firma radnje poslodavca	Adresa sedišta poslodavca	PIB poslodavca
Valveprofil	Ratina - Kraljevo Kraljevo	100239759

Redni broj	Ime i prezime obolelog	Vreme nastanka povrede na radu (datum, dan u sedmici, čas)	Radno mesto na kome se povreda dogodila	Ocena težine (laka, teška, smrtna povreda na radu, odnosno povreda zbog koje zaposleni nije sposoban za rad više od 3 uzastopna radna dana)	Vrsta povrede (pojedinačna ili kolektivna)	Izvor povrede na radu - materijalni uzročnik (međunarodna šifra)	Uzrok povrede na radu - način povređivanja (međunarodna šifra)
1.	Kolarević Rade	19.11.2008 07:20 Sreda	Zaposleni na pomoćnim poslovima		Kolektivna	V48 Putnik automobila povreden u saobraćajnom udesu bez sudara	T00 Površinske povrede u više delova tela

 

__________________________________ Dušan S Dragosavljević (Savetnik za bezbednost) Uverenje o položenom stručnom ispitu o praktičnoj osposobljenostiza poslove bezbednosti i zdravlja na radu: 152 - 02 - 00296/2006 - 20 od 06.09.2006. god. PROKOWAY d.o.o. Beograd Licenca: 164-02-00155/2007-01

M.P.

__________________________________ Slavoljub Gajić (poslodavac)